TIM Zwols Veiligheidsnetwerk
Instructie en info:
https://mcc-klik.nl/tim-naar-formulier
Datum van het incident
*
dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
maand
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
jaar
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
Gegevens melder
Uw naam
*
Uw e-mailadres
*
Uw beroep
Selecteer
Apotheker
Assistent
Huisarts
Medisch Specialist
Specialist Ouderengeneeskunde
Verpleegkundige
Verzorgende
Ziekenhuisapotheker
Anders
In welke organisatie bent u werkzaam?
*
Selecteer
Apotheekhoudend huisarts
Carinova
Huisarts
ICARE
Isala Diaconessenhuis Meppel
Isala Zwolle
Isala apotheek BV
IJsselheem
Medrie
Noorderboog
Openbaar apotheek
RAV IJsselland
Sein
Zorgcombinatie Zwolle
Anders
Gegevens patiënt
Naam patiënt
*
BSN van patiënt
Geboortedatum
*
dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
maand
januari
februari
maart
april
mei
juni
juli
augustus
september
oktober
november
december
jaar
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
Melding bestemd voor:
Naam
Functie / specialisme
Organisatie
Selecteer
Apotheekhoudend huisarts
Carinova
Huisarts
ICARE
Isala Diaconessenhuis Meppel
Isala Zwolle
Isala apotheek BV
IJsselheem
Medrie
Noorderboog
Openbaar apotheek
RAV IJsselland
Sein
Zorgcombinatie Zwolle
Anders
Verwijder X
+ Betrokkene toevoegen
Omschrijving incident
Beschrijving van de melding
Waar ging het mis
Wat zijn de feitelijke gevolgen voor de patiënt
Selecteer
Overlijden / ernstig letsel
Niet ernstig letsel
Niet blijvend letsel
Geen letsel
Is er kans op herhaling
Selecteer
Binnen een week
Binnen een maand
Jaarlijks
Minder dan 1 keer per jaar
Hoe kan het beter
Incident besproken met de patiënt
Ja
Nee
Incident besproken met de betrokkenen
Ja
Nee
Toelichting
Wenst u terugkoppeling van betrokkenen?
Ja
Nee
De melding valt in categorie
Selecteer
Medisch inhoudelijk
Communicatie
Administratief
Medicatie
Anders